行政起诉状
（法人或其他组织适用）
原告：（写明名称）
所在地址：
法定代表人： 职务： 电话：
被告：（写明名称）
所在地址：
法定代表人： 职务： 电话：
请求事项（写明诉讼请求）：
1、
2、
事实与理由（写明起诉或提起主张的实施依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名等）
此致
人民法院
起诉人：（签名）
年 月 日
附：1、本状副本 份；
2、证据清单
