刑事自诉状
自诉人：（写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址、联系电话）
被告人：（写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址、联系电话）
案由和请求事项（写明控告的罪名和诉讼请求）：
事实与理由（写明被告人犯罪的时间、地点、动机、情节、罪证和危害结果、主张的事实依据和法律依据，包括 情况和证人姓名等）
此致
人民法院
自诉人（代为告诉人）：（签名）
年 月 日
附：1、本状副本 份；
2、证据清单
